双电源(自备电源)安全用电协议（精选9篇）

双电源(自备电源)安全用电协议（精选9篇）

双电源(自备电源)安全用电协议篇1

甲方：

乙方：

为明确供电企业(简称甲方)和双电源(自备电源)用电客户(简称乙方)在电力供应与使用中的权利和义务，安全、合理、有序地供电和用电，根据《电力法》、《电力供应与使用条例》、《供电营业规则》及《农村安全用电规程》等电力法规的规定;经双方协商一致，达成以下协议，共同信守、严格履行。

一、乙方根据用电需要向甲方申请双电源供电，需向甲方提供双电源用电申请书并附有有关资料图纸和自备发电机组的设备参数和技术资料，经甲方审核批准后按图纸施工，甲方验收合格后方可办理供电手续。

二、供电方式、安装地点及产权分界

1、甲方从线号高压杆或从线变台号低压杆接线向乙方供电。

2、乙方自备电源(自备发电机)共台，容量：千瓦,电压：伏，厂家:

，型号:，安装日期:，安装地点:。

3、甲方与乙方的产权分界点：高压供电在线号高压杆高压计量箱进线T接点处;低压供电在线变台号低压杆计量电度表进线处;具体接线方式及分界点详见附图《供电接线及产权分界示意图》。

三、供用电设施维护管理责任

1、供用电双方按本协议第二条的产权分界各自负责设备的维护管理。

2、供用电双方各自分管的供电设施，除另有约定外，未经对方同意，不得操作或更动;当遇到危及电网和用电安全，或可能造成人身伤亡、设备损坏，或违约用电、窃电、欠费时;甲方可根据实际情况更动或操作用电方的供电设备。

3、乙方负责保护并监视受电装置内用电计量装置及电力负荷管理装置的正常运行;如有异常，乙方应及时通知甲方。

三、安全运行管理责任

1、乙方的低压两相自备电源应采用双投刀闸切换电源，低压三相四线自备电源应采用低压四极双接刀闸，如因条件限制(距离过远或总屏刀闸容量在1000安以上时)，可采用电气闭锁，但切换电源时，不允许有合环和并列的可能。

2、乙方的高压自备电源，电源侧的断路器，应采用机械联锁装置，如开关柜距离过远，可采用电气闭锁，但应保证任何情况下，只有一路电源投入运行，而无误并列、误合环的可能;在进户终端杆装置隔离刀闸，该刀闸操作权属甲方。

3、甲电方双电源投入运行时，必须先做核相检查以防非同相并列;乙方在架空线路或电缆线路上从事有可能导致相位变化的工作、配电室(箱)主接线发生变化、主变压器更换或大修后在重新投运时也必须作核相工作。

4、乙方不允许高低压双电源并列运行者，必须在电源开关或刀闸上装设可靠的联锁装置。

5、乙方不得擅自变更主备电源运行方式;不得超过批准的备用用电容量用电。

6、凡经甲方同意二条高压馈线分别同时供电的乙方，其低压侧应各自分开线路供电，严禁合环运行;同时严禁低压侧使用临时线作为互为备用电源。

7、乙方自备电源不得并入电网运行，如需同时使用甲方电源及自备电源时，电气结线应各自分开，不得并接，以保证用户负荷权取一个电源。

8、乙方电气值班人员，必须熟悉“双电源管理办法”的要求及调度协议内容、设备调度权限的划分、运行方式的有关规定，必须制定并严格执行现场倒闸操作规程。

9、乙方必须向甲方的调度部门和用电检查部门报送变(配)电值班人员名单;如值班人员有变动时，必须书面通知甲方的调度部门和用电检查部门。

10、乙方不得并列低压双路电源;用户有自备发电机者，其自备电源与电网连接处必须装设双投刀闸，不得使用电气闭锁。

11、乙方装设的自备发电机必须经甲方审核批准后方可投入运行，对未经审批私自投运自备发电机者，一经发现用电检查部门可责成其立即拆除接引线并按《供电营业规则》第100条第6款进行处理。

12、未经甲方用电检查人员同意，乙方不得改变自备发电机与供电系统的一、二次接线，不得向其他用户供电。

13、甲方用电检查部门对装有非并网自备发电机并持有《自备发电机使用许可证》的用户应单独建立台帐进行管理。

14、甲方和乙方分管的供电设施，除另有约定外，未经对方同意，不得操作或更动;如遇紧急情况(如危及电网和用电安全，或可能造成人身伤亡、设备损坏)而必须操作，事后应立即通知对方。

15、在电力供应暂时紧张时，或个别用户确因生产需要安装自备发电机组的，均按本规定办理;但电网供电正常后应立即拆除，改为单电源用电。

四、约定事项及违约责任

1、甲方对乙方自备电源的运行使用情况有权进行检查，对安全存在的隐患提出书面整改意见;乙方整改后，应及时进行验收。甲方不承担因乙方电气设备不合格引起的任何责任。

2、乙方对其所有的自备电源应定期进行检查、检修和试验，对可能危及受电线路廊道的树木、竹子及时进行修剪或砍伐，消除设备隐患，预防电气设备事故和误动作发生。

3、乙方未依照约定履行维护检查的义务，导致自备电源设备(含保护设施)带病运行，存在安全隐患的，甲方有权对用电方直接停止供电。

4、乙方误操作或其设备缺陷，使自备电源电力向甲方电网送电导致的设备和人身事故及一切经济损失全部由乙方承担。

5、乙方自备电源只能作为停电时的应急措施，自发自供，不得将自备电源的电力向自身以外供电;未经甲方同意，擅自供出电源的，按《供电营业规则》相关条款规定处理。

6、乙方未执行本协议或有关规定、管理不到位，给甲方或社会带来人身、设备损害，乙方必须承担全部法律责任。

五、争议的解决方式

甲乙双电方因履行本协议发生争议时应依本协议之原则协商解决;协商不成时，双方共同提请电力管理部门行政调解;调解不成时，双方可提起诉讼解决。

六、本协议效力及未尽事宜

1、本协议未尽事宜，按《电力法》、《电力供应与使用条例》、《供电营业规则》等有关法律、法规的规定办理;如遇国家法律、政策调整时，应按相应规定修改、补充本合同有关条款。

2、甲方、乙方任何一方欲修改、变更、解除协议时，按《供电营业规则》第94条办理;在修改、变更、解除协议的书面协议签定前，本协议继续有效。

3、本协议正本一式份,甲方、乙方各执份,自双方签字，加盖公章后生效。

4、本协议附件包括：

(1)供用电接线及产权分界示意图;

(2)双电源(自备电源)设备台帐表;

甲方：(签章)乙方：(签章)

法定代表(负责)人：法定代表(负责)人：

或其委托代理人：或其委托代理人：

地址：地址：

签订时间：年月日签订时间：年月日

双电源(自备电源)安全用电协议篇2

甲方：_____________

乙方：_____________

为明确双方职责,现立协议如下：

1、甲方同意公交站台就近接用路灯电源。乙方在每次接电作业前应事先告知我处路灯所，并在路灯所专业人员现场监督指导下进行。为确保人身安全和路灯正常运行，路灯电源至公交站台的主线路应采用VV-3*6电缆，电缆护套管采用厚聚乙烯，在人行道位置埋深0.5m;在车行道采用镀锌钢管，深埋0.7m，;明管敷设的供电线路必须用塑料软管护套。乙方必须在路灯电源接出端安装与供电负荷相匹配的塑壳漏电保护开关。公交站台须设置独立的接地体进行接入。

2、甲方若发现乙方有违规操作，不按本协议规定的内容操作、擅自接入任何其他无关的电器设备时等违规行为时，通知乙方进行限期整改，若在一定期限内不整改的有权终止供电。

3、乙方责任范围为甲方电源接出点始至接入设备，在接电、安装及今后使用过程中，乙方必须做好用电安全等涉及安全的工作;做到每月不少于两次的安全巡检制度，并做好文字台账供甲方及相关管理单位检查。若发生安全事故，一切后果由乙方负责。因乙方用电不慎而造成操作人员、行人、以及财产损失的,由乙方负责全额赔偿。

4、乙方设备所产生的电费由电力部门收取，接受电业监察部门检查。

5、若路灯电缆的负荷较重，或遇特殊天气、自然灾害(暴雨、洪涝等)等影响路灯设施正常、安全运行，甲方可无条件地切断电源。

公交站台接用电存在安全隐患的，乙方须及时做好安全处置，否则，由此造成的安全责任事故概由乙方负责。

6、本协议一式_____份(一年一签)，甲方_____份，乙方_____份。

7、本协议自签订之日起生效,有效期到__________年_____月份。

甲方(签章)：_____________乙方(签章)：_____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

双电源(自备电源)安全用电协议篇3

甲方（以下简称甲方）：____________

乙方（以下简称乙方）：____________

监督方：__________________________

为了贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，提高用电安全管理水平，保障工作人员的人身安全和居民的用电安全，保证电网安全可靠运行，特签订本协议如下。

一、甲方的权利义务

1.监督用电安全状况，发现问题及时通知乙方，制止用户私自违章作业。

2.检查用电户用电安全操作规程，有权制止非法操作、违章操作。

3.协助乙方做好用电安全教育。

4.协助乙方监督检查用电作业和用电施工现场安全技术措施的落实。经乙方检查发现的安全隐患，在下达整改通知书后由甲方负责督促及时处理，否则由此引发的一切事故责任由甲方承担。

5.介绍用电作业环境，提供必要的用电安全作业条件。

6.协助乙方定期召开用电安全工作会议，对用电户进行用电安全教育培训。

二、乙方权利义务

1.乙方应严格遵守国家用电安全规定及有关劳动保护法规各项安全管理制度，对辖区内用电户及人员做好用电安全教育，安全技术交底。

2.根据辖区情况制定用电安全方案和事故应急救援预案，并征得监督方同意。

3.乙方应熟知《农村安全用电规程》、《农村低压电气安全工作规程》、《农村低压电力技术规程》，经考试合格后持证上岗。

4.定期参加安全培训及安全考。

5.负责辖区内电力设施的巡视检查、维护检修、安装验收，保证设备安全运行。

6.贯彻执行电力公司的各种安全用电管理办法，加强对村配变台区一级剩余电流动作保护器（漏电保护器）和农户家用漏电保护器的定期检查（包括二级、三级保护），保证各级漏电保护器的安装率、投运率和动作率达到有关规定要求。

7.进行农村安全用电知识的宣传和普及工作，不断提高用户的安全用电意识，防止发生人身触电事故，若因乙方管理疏忽，工作失职发生的人身触电事故与甲方无关。

8.依靠《电力法》、《电力设施保护条例》等有关法律、法规，加强对电力设施的保护。

三、其它

此协议一式四份，甲方、乙方、监督方、见证方各执一份。

甲方（盖章）：________乙方（签字）：________

代表人（签字）：______代表人（签字）：______

监督方（盖章）：______见证方（盖章）：______

日期：________________日期：________________

双电源(自备电源)安全用电协议篇4

为严格施工现场临电管理，防止触电事故发生，各分包单位必须遵守总包单位各项安全用电相关规定，现特制定安全用点协议如下：

1、本工程现场临时用电安全，严格技术规范，遵守jgj46-88《施工现场临时用电安全技术规范》施工。

2、分包单位进场前应提供施工用电计划，用电量及详细用电设备表。

3、分包单位应配备专职电工人员，所有证件应齐全应有两年以上工作经验。

4、用电配备应达到三级配电两级漏电保护，一机一闸，专箱专用。

5、所有手持电动工具插头应齐全，电线不许私自接长，最多不可超过5米。

6、通风用轴流风机、电换气扇，必须使用防爆型。

7、施工照明建议使用36v安全电压。如用碘钨灯，要求灯与铁支架间加装绝缘板，要有接地线，高度≥2.4米。

8、电焊机必须采用焊机专用箱，电焊机一、二次侧应有防护罩，一次线不超过5米。二次侧30米且双线到位，焊把应装线鼻子。

9、手提式电箱，线长不得超过30米，箱内开关齐全，漏电开关的漏电电流≤15mA，插座应完好无缺。

分包单位领导必须重视安全用电，维修工作人员认真负责，熟悉自己所用设备的性能和维修。工作期间注意安全、防火、防触电，严禁工作期间喝酒，穿戴好安全防护用品，必须遵守以上规定，尊重相关检查人员。

中大实业有限公司百旺家苑项目部

临电负责人：

分包单位：

双电源(自备电源)安全用电协议篇5

承包单位(以下简称甲方)：

分包单位(以下简称乙方)：

工程名称：

工程地点：

起止时间：从乙方进场至分包工程结束。

为了贯彻“安全第一，预防为主”的方针和国家的有关政策、法规，保障施工现场的用电安全，依据《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ59-99)的要求，以及市建委颁发的关于《深圳市建设工程施工现场安全防护标准》的通知规定，结合施工现场的实际情况，甲乙双方经协商达成一致，订立本协议。协议双方须共同信守，严格履行。

一、甲方职责

1、甲方对乙方施工人员进行安全用电教育，若发现违章、隐患作业及时责令乙方停止作业并及时整改。

2、遇到需要停电的紧急情况，甲方应在停电之前及时通知乙方。

3、制定现场施工用电管理制度，进行施工用电安全技术交底。

二、乙方职责

1、各配电箱位置设立合理便于使用，各开关插座安全可靠，并按标准配备持有上岗证的专业电工。

2、乙方需严格遵守国家及北京市的安全用电技术规范及相关用电标准。

3、乙方须严格遵守甲方所制定的现场施工用电制度、规定及施工用电安全技术交底。

4、乙方人员不得随意乱接乱拉电源及其它不安全的电气设备，如需用电必须由专业电工进行操作。

5、乙方在使用手持电动工具时必须使用安全可靠合格的手提箱，禁止使用不符合要求的其它小插板。电源线必须选用无接头、无破损的多股铜芯橡皮护套软电缆。

6、现场移动照明必须采用封闭式碘钨灯，严禁使用开口式碘钨灯;在特殊场所需使用手把灯，必须采用36V以下的安全电压。

7、在使用电焊机等电气设备时必须穿戴好防触电防护用品;所有用电设备都必须接保护线并安装插头，严禁用电线直接插入插座使用。

8、施工现场的配电箱和开关箱应配置两级漏电保护，并选用电流动作型，漏电动作电源部大于30mA，额定漏电动作时间应不大于0.1S。潮湿及手持工具末级漏电动作电流应不大于15mA。配电箱内设备必须完好无损，安装牢固，导线接头包扎严密，绝缘良好，电源线进箱处做固定。箱内分路应标注明确。箱门内侧应标有单线系统，箱内应配锁，并由专人负责。配电箱周围不能有杂物。

9、施工现场临时用电设施和器材必须使用正规厂家的合格产品，严禁使用假冒伪劣等不合格产品。安全电气产品必须经过国家专业检测机构认证。

10、发生有碍整体系统安全的隐患或问题后，乙方应立即向甲方报告，需要甲方提供电源停电配合的，提前向甲方申请，经甲方同意由甲方人员完成(因触电事故急救需要除外)。

11、因一方违反有关规范、标准、规定及本协议所引发电气灾害事故，造成经济损失或人员伤害的一切责任、经济损失均由乙方承担。

12、补充条款：

以上条款望双方共同遵守，如另有未尽事宜按深圳市有关用电规范、规定执行。本协议一式二份，甲乙双方各持一份，自签字之日起生效。

甲方名称：

负责人：

乙方名称：

负责人：

年月日

双电源(自备电源)安全用电协议篇6

甲方(以下简称甲方)：

乙方(以下简称乙方)：

监督方：下洼镇安监站见证方：

为了贯彻执行"安全第一、预防为主"的方针，提高下洼镇农电安全管理水平，保障农电工作人员的人身安全和农村居民的用电安全，保证农村电网安全可靠运行，特签订本协议如下：

-一、甲方的权利义务

1、监督本村用电安全状况，发现问题及时通知乙方，制止用户私自违章作业。

2、检查用电户用电安全操作规程，有权制止非法操作、违章操作。

3、协助乙方做好用电安全教育。

4、协助乙方监督检查用电作业和用电施工现场安全技术措施的落实。经乙方检查发现的安全隐患，在下达整改通知书后由甲方负责督促及时处理，否则由此引发的一切事故责任由甲方承担。

5、介绍用电作业环境，提供必要的用电安全作业条件。

6、协助乙方定期召开用电安全工作会议，对用电户进行用电安全教育培训。

二、乙方权利义务

1、乙方应严格遵守国家农电安全规定及有关劳动保护法规各项安全管理制度，对辖区内用电户及人员做好用电安全教育，安全技术交底。

2、根据辖区情况制定用电安全方案和事故应急救援预案，并征得监督方同意。

3、乙方应熟知《农村安全用电规程》、《农村低压电气安全工作规程》、《农村低压电力技术规程》，经考试合格后持证上岗。

4、定期参加安全培训及安全考核;

5、负责辖区内电力设施的巡视检查、维护检修、安装验收，保证设备安全运行;

6、贯彻执行电力公司的各种安全用电管理办法，加强对村配变台区一级剩余电流动作保护器(漏电保护器)和农户家用漏电保护器的定期检查(包括二级、三级保护)，保证各级漏电保护器的安装率、投运率和动作率达到有关规定要求;

7、进行农村安全用电知识的宣传和普及工作，不断提高用户的安全用电意识，防止发生人身触电事故，若因乙方管理疏忽，工作失职发生的人身触电事故与甲方无关;

8、依靠《电力法》、《电力设施保护条例》等有关法律、法规，加强对电力设施的保护。

三、其它

此协议一式四份，甲方、乙方、监督方、见证方各执一份。

甲方(盖章)：

代表人(签字)：

乙方(签字)：

监督方(盖章)：

代表人(签字)：见证方(盖章)：

代表人(签字)：

年月日

双电源(自备电源)安全用电协议篇7

甲方：

乙方：村委会

为明确农村用电管理的安全责任和法律责任，加强农村安全用电管理工作，保护农村用电户的利益，经甲乙双方协商一致，特签定协议书如下：

一、产权界定

近年来，供电企业对农村配电网设备进行了大规模的建设和改造，根据《农村电网改造集体资产无偿移交协议书》的要求，在城乡用电同网同价之前，改造后的农村高低压线路产权暂时维持不变，归属村委会所有。未改造的农村配电网设备产权归属暂时维持不变。

二、村委会应配合电力部门对产权暂属本村的10KV进村分支线及以下的农村配电网设备进行维护管理。发现事故隐患应尽快向供电所报告，确保电气设备安全运行。

三、农村的广播线、电话线、有线电视闭路线(签有合同者除外)等严禁与电力线同杆架设，为避免人身触电、财产损坏等事故，已同杆架设者应拆除，电力线与弱电线不准混合进入室内。否则，供电企业有权按照国家有关规定停止供电。

四、村委会应保证电力线廊道畅通，任何单位和个人不得在电力线路保护区内规划院基、建筑房屋、种植危及供电设施安全运行的树木。

五、村委会应经常利用广播、电视、黑板报等宣传形式，组织群众学习《电力法》、《农村安全用电管理条例》、《农村安全用电须知》及各种电力法规，使群众真正懂得如何安全用电，并自觉遵守和执行。

六、村委会应配合供电所做好家用漏电保安器的安装、投运管理工作，保证家用漏电保安器安装率、投运率达100%。

七、村委会应配合供电所加强临时用电管理，临时用电必须到供电所办理有关手续，由供电所具体承办临时用电有关事宜，临时用电设备的安装应符合安全技术规程规定，并加装漏电保安器。

八、村委会应配合供电所做好农村配电网整改工程的规划、设计施工、验收等项工作;并按照供电所要求，对本村自筹配电网设备的安全运行进行监督、检查。

九、在供电设施上发生事故引起的法律责任按供电设施产权归属确定，产权归属于谁，谁就应承担其拥有供电设施发生事故所引起的法律责任。

十、本协议一式三份，供电所、村委会各持一份，上交支公司农电股(县农电总站)存档一份。

十一、本协议经供电所、村委会双方同意盖章后生效，有效期到年月日为止。

供电所：(盖章)村委会：(盖章)

负责人：(签字)负责人：(签字)

年月日年月日

双电源(自备电源)安全用电协议篇8

甲方：__________________

乙方：__________________

为加强施工现场临时用电的安全和管理，使现场临时供电系统在额定容量下，运行在最佳状态，各种机电保护装置得到有效的维护和保养，使之发挥应有的保护功能，杜绝各类用电事故的发生。明确各自的责任、权利和义务，经双方协商一致同意签订如下协议。

1.甲乙双方必须认真贯彻执行国家、建设部、_______政府、市建委颁发的有关安全生产法令、法规及规章制度。

2.乙方应配备相应的持有效证件的电管作业人员，乙方对作业人员在操作前进行书面和口头交底。所有作业人员均应按交底和部颁JCJ46—88、JCJ59—99标准进行操作并执行甲方用电管理规定。

3.乙方在施工现场未配备或无能力配备持有效证件的电管作业人员，应书面向甲方申请用电监管，无证人员不得从事临电操作。

4.乙方必须服从甲方用电管理，乙方自备的开关箱、流动箱、专用箱、电力电缆、电动机具、手持电动工具、照明器具等电气设备，必须性能良好，符合安全技术规范。乙方在进场时和投入使用前，应会同甲方进行检查验收后方可投入使用。使用过程中如遇危及系统运行的设备故障时；应立即停止使用，并报告甲方备案，故障未彻底排出前，不得通电试运行。

5.甲方负责给乙方提供电源，接电源时，必须按甲方指定位置接线，不得私拉乱接；并应遵守下列规定：

1）乙方使用的所有用电设备、器具、机电不得直接在甲方供电箱内接线，必须通过自备或甲方提供的流动箱转接。

2）在二级箱内接线：甲方应指定专用开关供电。乙方接线供电顺序为：开关箱－流动箱或专用箱－机具、用电器具。

6.甲方有权检查施工区的用电安全，对乙方有私拉乱接、违章和严重违章现象下达书面隐患通知单（应双方签字），并限期整改，到期不改且无正当理由拖延者，检查人员有权对责任单位和责任人进行处罚，罚款数额参照甲方有关规定执行。

7.施工现场的临时用电系统由甲方负贡统一管理和协调，乙方施工人员不能随意改动和变更甲方现场的用电线路和设备。确因工程需要，应向甲方提出书面申请，甲方应视实际需要及时给子书面答复。

8.本协议未尽事宜，按甲方与乙方《安全施工协议书》有关条款执行。

9.本协议一式两份。甲乙双方各持一份。

10.补充条款：与正式条款具有同等法律效力。

甲方：___________乙方：___________

盖章：___________盖章：___________

日期：___________日期：___________

双电源(自备电源)安全用电协议篇9

甲方(以下简称甲方)：

乙方(以下简称乙方)：

监督方：

见证方：

为了贯彻执行"安全第一、预防为主"的方针，提高下洼镇农电安全管理水平，保障农电工作人员的人身安全和农村居民的用电安全，保证农村电网安全可靠运行，特签订本协议如下：

一、甲方的权利义务

1、监督本村用电安全状况，发现问题及时通知乙方，制止用户私自违章作业。

2、检查用电户用电安全操作规程，有权制止非法操作、违章操作。

3、协助乙方做好用电安全教育。

4、协助乙方监督检查用电作业和用电施工现场安全技术措施的落实。经乙方检查发现的安全隐患，在下达整改通知书后由甲方负责督促及时处理，否则由此引发的一切事故责任由甲方承担。

5、介绍用电作业环境，提供必要的用电安全作业条件。

6、协助乙方定期召开用电安全工作会议，对用电户进行用电安全教育培训。

二、乙方权利义务

1、乙方应严格遵守国家农电安全规定及有关劳动保护法规各项安全管理制度，对辖区内用电户及人员做好用电安全教育，安全技术交底。

2、根据辖区情况制定用电安全方案和事故应急救援预案，并征得监督方同意。

3、乙方应熟知《农村安全用电规程》、《农村低压电气安全工作规程》、《农村低压电力技术规程》，经考试合格后持证上岗。

4、定期参加安全培训及安全考核;

5、负责辖区内电力设施的巡视检查、维护检修、安装验收，保证设备安全运行;

6、贯彻执行电力公司的各种安全用电管理办法，加强对村配变台区一级剩余电流动作保护器(漏电保护器)和农户家用漏电保护器的定期检查(包括二级、三级保护)，保证各级漏电保护器的安装率、投运率和动作率达到有关规定要求;

7、进行农村安全用电知识的宣传和普及工作，不断提高用户的安全用电意识，防止发生人身触电事故，若因乙方管理疏忽，工作失职发生的人身触电事故与甲方无关;

8、依靠《电力法》、《电力设施保护条例》等有关法律、法规，加强对电力设施的保护。

三、其它

此协议一式四份，甲方、乙方、监督方、见证方各执一份。

甲方(盖章)：

代表人(签字)：

乙方(签字)：

监督方(盖章)：

代表人(签字)：

见证方(盖章)：

代表人(签字)：

年月日