上海工厂工伤人身损害赔偿调解协议（通用3篇）

上海工厂工伤人身损害赔偿调解协议（通用3篇）

上海工厂工伤人身损害赔偿调解协议篇1

甲方：_____性别：_____出生年月：_____年_____月_____日身份证码：_____家庭住址：__________电话：__________

乙方：__________公司住所地：__________法人代表：__________

鉴于甲方于_____年_____月_____日在__________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币_____元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款_____元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

付款期限：

甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_____元)、公证费、律师费。

以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：__________日期：__________

乙方签字：____________________日期：__________

上海工厂工伤人身损害赔偿调解协议篇2

反诉人(本诉被告)：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

被反诉人(本诉原告)：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

反诉人现就被反诉人诉我交通事故人身损害赔偿纠纷一案提起反诉。

反诉请求：

1、判令被反诉人退还反诉人预支的医疗费、住院伙食补助费人民币_______________元;

2、判令被反诉人支付反诉人财产损失人民币________________元;

3、本案一切诉讼费由被反诉人承担。

事实和理由：

________年________月________日________时________分，反诉人王某林驾驶________________号轻型厢式货车在从________镇________村往________路行驶路段，与骑自行车从左往右横过机动车道的被反诉人________发生碰撞，造成被反诉人受伤及两车不同程度损坏的交通事故。反诉人当即停车报警，并将被反诉人________送往________市________镇人民医院进行抢救，反诉人为了使被反诉人能够得到及时救治，反诉人总计为被反诉人预交了________元住院等医疗费用，同时还支付了________元现金给被反诉人作为住院伙食费。该交通事故后经东莞市交通警察支队桥头大队认定：被反诉人王某友负事故的主要责任，反诉人________负事故的次要责任。

被反诉人儿子等于________月________日出院当天，以出院办理结算为由，将反诉人约到医院并把其手中的“预收住院费用收据”拿去换票，换票后竟要求反诉人另行支付其________元，否则拒绝将医院正式收费收据交予反诉人，反诉人拒绝了被反诉人的无理要求。现被反诉人违背诚信，竟起诉反诉人要求支付其医疗费用________元。

基于上述事实，反诉人为了维护自己的权益，特向贵院提起上述反诉请求，恳请贵院查清事实，支持反诉人的反诉请求。

此致

________市第三人民法院

反诉人：_______________

________年________月________日

此致

_____________人民法院

反诉人：_______________

代书人：_______________

________年________月________日

附：本反诉状副本________份

上海工厂工伤人身损害赔偿调解协议篇3

姓名_____性别_____年龄_____现居住地_____身份证号码_____工作单位_________

车辆驾驶员

乙方(赔偿权利人)：姓名_____性别_____年龄_____现居住地_____身份证号码_____系被损害人

____年_____月_____日甲方_____驾驶_____号_____牌轿车行驶至_____路段(可详细说明)与受害人乙方_____发生碰撞，至受害人_____(医疗机构诊断结果)。

本起交通事故经_____市公安局_____区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。

____车载交通部门登记的实际车主为_____，该车在_____保险公司_____支公司投保了_____(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在_____市公安局_____区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_____元(小写_____元)整。

(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。

若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金_____(小写_____)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。

因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金_____元整;

九、本协议于甲、乙双方在_____市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由_____市公安局_____区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和_____市公安局_____区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：_______________

乙方：_____________

交警部门：_____________