医患纠纷调解申请表（精选3篇）

医患纠纷调解申请表（精选3篇）

医患纠纷调解申请表篇1

医患纠纷调解申请表

（患方）

申请人基本情况

患者姓名：性别：出生日期：

患方申请人：

联系电话：

法定代理人/委托代理人：

联系电话：

户籍地址或经常居住地：

案件简要情况

医疗机构：

索赔金额：

索赔明细：

争议要点及理由：

提交材料目录

调解申请表身份证明复印件

授权委托书案情陈述及请求

病历资料复印件鉴定意见书复印件

申请人承诺：

本人保证提交的上述材料属实，如有不实，愿承担法律责任。

申请人或代理人（签名）：

年月日

医患纠纷调解申请表篇2

编号：_______________(______)______调______号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)_____________

调解员(签名)_____________

________________年__________月___________日

(人民调解委员会印)

医患纠纷调解申请表篇3

甲方：_______________医院

乙方(患者或患者近亲属)：_______________

患者基本情况：_______________姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________住址：_______________住院号：_______________经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：_______________

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：_______________本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___年___月___日

医院。以上是医患纠纷调解协议书